Для публічного обговорення пропонується проект Основних засад Концепції загальнообов'язкового медичного страхування.

Зауваження та пропозиції просимо надсилати на адресу Департаменту економіки страхування та Управління програмного, інформаційно-аналітичного забезпечення та зв'язків з Верховною Радою України МОЗ України: 01021, м. Київ, вул. Грушевського 7, e-mail: podqornaya1@moz.gov.ua, e-mail: infodep@moz.gov.ua

1. Визначити пріоритетність та етапи впровадження нового економіко-організаційного механізму системи охорони здоров'я.

Впровадження нового механізму в галузі пропонується проводити у декілька етапів, із відпрацюванням всіх головних аспектів реформи на кожному із них.

На підготовчому етапі:

- підготувати необхідну законодавчу та нормативну базу(закони про медичне обслуговування населення та медичні заклади, про медичне страхування, зміни до Бюджетного кодексу, у закони про місцеве самоврядування, про страхування, прийняття ряду постанов Уряду та нормативних актів МОЗу);

- завершити роботу над розробкою та затвердженням медичних стандартів та протоколів лікування;

- підготувати необхідну економічну, зокрема цінову, тарифну та іншу розрахункову базу та визначити вартісні показники медичних послуг.

- завершити організаційно-економічні перебудови в галузі, чітко визначити статус суб'єктів та закладів надання медичної допомоги, зокрема сімейного лікаря, центрів надання первинної допомоги, комунальних підприємств охорони здоров'я на рівні районів та міст, університетських клінік на рівні областе, загальнодержавних спеціалізованих центрів надання медичної допомоги;

- прийняти на загальнодержавному рівні необхідні рішення щодо залучення до фінансування медицини ряду нових джерел, зокрема визначення ставки платежу на медичне страхування від єдиного соціального внеску, цільове залучення коштів в разі збільшення акцизів або введення податку на активи,

Для відпрацювання зазначених вище заходів потрібен період не менше року.

На першому етапі не залучаються:

- станції швидкої та невідкладної допомоги,

- пологові будинки,

- спеціалізовані заклади протитуберкульозного профілю,

- психіатричні лікарні та диспансери,

- центри для лікування ВІЛ-СНІДу,

- заклади санітарно-епідеміологічної служби,

- станції переливання крові,

- бюро судмедекспертизи,

- будинки дитини,

- госпіталі для інвалідів Великої Вітчизняної війни та прирівняних категорій населення,

- ряд високоспеціалізованих загальнодержавних центрів, що на сьогодні фінансуються з державного бюджету України тощо.

Виходячи із цього переліку на першому етапі до реформування мають бути залучені:

- медичні заклади із надання амбулаторної та стаціонарної допомоги в районах, містах обласного (де не має поділу на райони) та районного значення

- заклади загальнообласного характеру (третього рівня), що мають надавати спеціалізовану медичну допомогу в областях, містах Київ та Севастополь, у великих містах, які мають набути статусу університетської клініки

- ряд спеціалізованих закладів (наприклад, стоматологія)

- приватні клініки

Стосовно категорій населення, Однозначно нова система має охопити всіх працюючих, тобто тих, хто отримує оплату праці, а також всіх приватних підприємців, незалежно від того який вид податку вони сплачують.

Стосовно непрацюючого населення, то залучення до цієї системи пенсіонерів, безробітних, студентів, дітей, інших буде залежати від прийняття законодавчих актів щодо введення додаткового цільового фінансування, зокрема нових податків та зборів. Механізми, які передбачають "перекиди" бюджетних коштів із однієї статті на іншу, можуть призвести до суттєвого дефіциту коштів на виплату пенсій та платежів.

Перший етап має тривати 2-3 роки.

На другому етапі до системи реформування мають бути долучені ще ціла група закладів, зокрема спеціалізовані науково-дослідні центри із стаціонарами, що зараз фінансуються із державного бюджету, станції швидкої допомоги, вся сільська медицина.

Крім того, має бути залучене практично все населення України (за виключенням окремих категорій як тих, хто відбуває покарання, хворих на окремі тяжкі хвороби, інвалідів війни).

2. Реформувати систему охорони здоров я, встановити новий юридично-господарський статус для ряду закладів системи охорони здоров'я на кожному рівні надання допомоги.

Необхідно встановити порядок, згідно якого послуги, що належать до первинної медичної допомоги, а саме огляд дільничним терапевтом або педіатром, проведення базової діагностики та лікування зазначеними спеціалістами повинні бути обов'язковою умовою звернення за медичною допомогою другого та третього рівнів. Тобто, крім випадків надання екстреної допомоги, спеціалізоване лікування здійснюється тільки в разі наявності відповідного направлення з боку лікаря первинного рівня.

В разі отримання допомоги на другому рівні без направлення фахівцем першого рівня розмір оплати для медичного закладу може бути зменшений.

Має бути чітко визначений статус як сімейного лікаря, так і установи, до якої вони прикріплені або в складі якої вони працюють.

Треба підготувати законодавче поле, яке б дозволяло лікарю первинної ланки набувати прав приватного підприємця - сімейного лікаря. В разі, якщо він не бажає переходити в такий статус, то прав підприємства має отримати заклад, в якому ці лікарі працюють - центри надання первинної допомоги.

Заклади, що відносяться до вторинного рівня, а саме спеціалізованої допомоги також потребують суттєвого організаційно-економічного реформування. Такі заклади у нас в основному представлені у вигляді центральних районних поліклінік та лікарень, а також лікарень в містах районного та обласного значення. Стоїть завдання змінити їх економічну та організаційно-правову форму, перебудувавши їх у комунальне медичне підприємство. Для цього треба провести комплексну оцінку того, наскільки ці заклади готові для роботи в нових умовах.

Таку оцінку мають надати спеціально створені комісії на паритетних засадах за участю міністерства та громадських організацій, що дасть можливість досягти більш об'єктивних рішень. Комісія має підготувати та затвердити урядовим рішенням нові вимоги до медичного закладу, включаючи наявність необхідної медичної бази (устаткування, обладнання), лікарів визначеного рівня кваліфікації, відповідності санітарним вимогам, наявності необхідних приміщень та площ. За результатами діяльності комісій можуть бути прийняті наступні рішення:

а) медичний заклад в цілому відповідає поставленим вимогам;

б) медичний заклад може бути повторно акредитований після виконання певного плану заходів і комісія буде повторно розглядати питання щодо його відповідності вимогам;

в) акредитація закладу можлива тільки після виконання спеціальної програми оздоровлення, що передбачає залучення інвестицій, застосування таких організаційно - правових форм як оренда, спільне використання та інші;

г) необхідність закриття закладу із чітко визначеними програмами забезпечення адекватної медичної допомоги населення цього регіону.

Для створених комунальних підприємств будуть дані права:

- самостійного визначення штатного розпису, організаційної структури, ліжкового фонду,

- встановлення порядку планування витрачання коштів без жорсткого розподілу за кодами економічної класифікації видатків (принцип глобального бюджету);

- суттєве збільшення прав у встановленні порядку та розмірів оплати праці персоналу з урахуванням результатів і якості роботи

- суттєве збільшення самостійності у проведення інвестиційної та інноваційної політики

- можливість отримання доходу при умові чітко обмеженого рівня рентабельності.

Повинен бути розроблений та затверджений типовий статут (положення) про таке комунальне підприємство, де мають бути передбачені зокрема система фінансів, обліку та звітності, система управління (зокрема повноваження головного лікаря, правління, трудового колективу), зовнішній та внутрішній аудит, порядок здійснення громадського контролю.

Для медичних закладів, що не можуть бути акредитованими зразу після проведення атестації (пункти б і в), організаційно-правова форма має визначатись відповідно до прийнятої програми розвитку цих закладів, зокрема застосування орендних відносин, спільного користування та управління майном різної форми власності, т.п.

Головною умовою подальшої акредитації таких закладів має бути виконання інвестиційних зобов'язань в чітко визначені терміни.

Стосовно закладів третього рівня, а саме тих, що надають високоспеціалізовану допомогу, то стоїть завдання створити в кожній області, а також великих містах великі об'єднані медичні заклади, які б включали в себе не тільки чисто клінічне лікування, а також спирались на наукову базу та були центрами, що забезпечують підготовку лікарів. Такий центр може бути відповідно до європейської практики визначений як університетська клініка.

3. Розробка та затвердження електронної медичної картки

Для запровадження електронної медичної картки необхідно:

переглянути нормативні акти, що регламентують диспансеризацію населення;

провести суцільну диспансеризацію населення;

розробити уніфіковану форму електронної медичної картки пацієнта та застрахованого зокрема;

створити уніфіковану галузеву електронну мережу (внутрішню та зовнішню) з високим ступенем захисту.

Електронна медична картка є індивідуальною та має містити таку інформацію:

паспортні дані, дату та рік народження, місце проживання, ідентифікаційний код, приналежність до груп населення (пенсіонери, діти, службовці, робітники тощо), зайнятість ( працюючий або непрацюючий), група інвалідності (якщо встановлена), право на пільги, наявність хронічних захворювань. Крім того, має бути стисло викладена інформація щодо перенесених захворювань, операцій, лікувань.

Поряд із цим, електронна медична картка має містити інформацію фінансового характеру, зокрема щодо накопичених страхових внесків, вартості наданої медичної допомоги.

Запровадження електронної медичної картки потребує розробки та встановлення у закладах охорони здоров я уніфікованого програмного забезпечення та, відповідно, спеціальних зчитувальних пристроїв.

4. Завершити роботу над розробкою стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги по кожній нозологічній одиниці з чітким визначенням обсягів надання медичних послуг на кожному рівні медичної допомоги

Для виконання цього необхідно здійснити наступні заходи:

- завершити опрацювання спільних наказів МОЗ та АМН України "Про затвердження Програми розвитку стандартизації в системі охорони здоров'я на період до 2012 рр." та „Про медичні стандарти".

- провести експертну оцінку затверджених протоколів та стандартів лікування відповідно до міжнародної методики AGREE

- запровадити мультидисциплінарний підхід до формування робочих груп, які розроблятимуть стандарт/клінічний протокол (до складу розробників необхідно залучати не тільки практикуючих лікарів і науковців, а також управлінців, економістів, юристів, медичних сестер, пацієнтів, представників громадських організацій із захисту прав пацієнтів та медичних працівників).

- забезпечувати навчання розробників медичних стандартів/клінічних протоколів основам доказової медицини.

- апробувати стандарти/клінічні протоколи надання медичної допомоги перед затвердженням в клінічних умовах;

- здійснювати постійне оновлення діючих стандартів, після затвердження яких пройшло понад 5 років;

- розпочати проведення моніторингу за впровадженням стандартів/клінічних протоколів в діяльність лікувально-профілактичних закладів;

Розділи, які повинні містити клінічні протоколи/медичні стандарти

1. Код МКХ 10 перегляду.

2. Ознаки та критерії діагностики захворювання.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога.

4. Діагностична програма:

- обов'язкове дослідження.

- додаткові дослідження.

5. Лікувальна програма:

- перелік обов'язкової медичної допомоги.

- перелік додаткової медичної допомоги.

6. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

7. Тривалість лікування.

8. Критерії якості лікування.

9. Можливі побічні ускладнення.

10. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

12. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

13. Шкала доказовості.

5. Встановити вартісний еквівалент стандартам надання медичних послуг.

Впровадження нової системи фінансування та страхової медицини можливе тільки при визначенні цін на медичні послуги, що надаються населенню. Виходячи з цього необхідно провести розрахунки (калькуляції) вартості наданих послуг.

В цілому вартість надання медичних послуг того чи іншого закладу включає в себе наступні складові частини:

- постійні витрати немедичного характеру (т.з. готельні витрати), зокрема утримання приміщень, м'який інвентар, витрати на капітальний ремонт, заробітна плата немедичного персоналу, плата за електроенергію, воду, тепло, інші подібні витрати;

- витрати медичного характеру, які є постійними для кожного медичного закладу, наприклад, утримання медичного обладнання (рентген апарат, узд, т.п.) відповідно до табелів оснащення, заробітна плата загального медичного персоналу, нормативно-необхідний набір основних ліків, реактивів, матеріалів;

- витрати, які чітко мають бути прив'язані до надання конкретних медичних послуг, а саме до проведення лікування кожної хвороби - конкретний набір ліків, реактивів, матеріалів, інвентарю, оплата праці лікарів та медперсоналу у прив'язці до лікування конкретної хвороби, витрати на конкретне використання обладнання для лікування конкретної хвороби.

Калькуляцію загальновиробничих витрат постійного характеру (готельні витрати) у розрізі кожного захворювання здійснювати не варто. Велика відмінність у вартості будівель та інших складових по медичним закладам України призведе до суттєвої диференціації таких витрат, в результаті чого ціна лікування, наприклад, апендициту в різних містах буде сильно відрізнятись. Такі витрати не слід "розносити" на кожне захворювання і вони повинні враховуватись загальною сумою.

Аналогічно слід розраховувати і витрати другої групи. Вони мають бути однакові для кожної типової лікарні та також не " розноситись" у вигляді калькуляцій на кожний конкретний вид захворювання а враховуватись загальною сумою.

Планування витрат по обом цим групам має здійснюватись в розрахунку на одного жителя, який би давав змогу кожному медичному закладу отримувати фінансування для покриття постійних витрат, причому, на першому етапі реформи це має здійснюватись за рахунок місцевих бюджетів. Крім того, готельні витрати можна розглядати не як медичну допомогу і тому, їх можна оплачувати у формі платних послуг.

Калькуляція перемінних витрат (третьої групи) має здійснюватись таким чином, щоб вони повністю були ув'язані із стандартам лікування. Необхідно встановити вартісні показники по кожній маніпуляції, із яких буде складатися стандарт лікування кожної хвороби. Наприклад, середня вартість проведення забору крові по тих чи інших методиках (де може передбачатись використання різних реактивів), середня вартість проведення УЗІ, і т.п. В результаті буде встановлена середня вартість кожного лікування.

В результаті має бути отриманий перелік всіх можливих видів захворювань, згрупованих в розрізі кількох категорій їх середньої складності (так званих медико - діагностичних груп, наприклад хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів: а) бронхіт, не уточнений як гострий або хронічний; б) простий та слизово-гнійний хронічний бронхіт; в) простий хронічний бронхіт; г) слизово-гнійний хронічний бронхіт; д) змішаний, простий та слизово-гнійний хронічний бронхіт; е) не уточнений хронічний бронхіт) і біля кожного такого виду захворювань має бути додано:

- описання стандарту проведення обстеження, лікування із зазначенням всіх можливих маніпуляцій, ліків, процедур, діагностик і т.п.;

- переліком вартості всіх цих маніпуляцій, ліків, процедур, діагностик і т.п.;

- загальний вартісний еквівалент (тариф), що визначає фактичну ціну проведення лікування по цим групам захворювань із урахуванням того, що це лікування буде проводитись у відповідності із стандартами (без витрат постійного характеру).

Для кожного хворого, який попадає на лікування має бути розроблена медико - економічна картка. В цій картці повинні бути чітко виписані основні компоненти, що формують стандарти (відповідно до розділів, зазначених вище) та проставлені вартісні значення вказаних досліджень, маніпуляцій, процедур, ліків, тощо. Як результат має бути проставлена загальна вартість лікування, яке здійснюється за умови дотримання стандартів. Це буде нормативна вартість, оскільки вона буде враховувати тільки усереднений рівень витрат.

При виписці хворого в медико - економічній картці біля кожної медичної послуги будуть проставлятись фактичні показники із поясненням чому (в разі його наявності) сталося те чи інше відхилення.

Наприклад, виникли певні ускладнення основного захворювання, яке потребує додаткового лікування. Виникла необхідність лікувати прояви супутнього захворювання, яке проявилося під час лікування основної патології тому, що не лікування супутньої патології вплине на результат лікування основного захворювання.

Медико - економічна картка має стати головним документом при проведенні остаточних розрахунків із медичним закладом за надання послуг кожному, хто за нею звертався.

При первинній допомозі вартість по окремим захворюванням не має визначатись, а має застосовуватись єдиний подушний норматив по Україні до для визначення обсягів фінансування для кожного лікаря. Його обрахунок повинен базуватись на оцінці середнього рівня витрат на огляд та лікування хворого дільничним терапевтом (сімейним лікарем) та на діагностичні обстеження.

6. Визначити вартість планових витрат, що відповідає лікуванню із дотриманням стандартів.

За ряд минулих років беруться дані:

- про кількість хворих, що лікувались в стаціонарі в розрізі основних груп хвороб;

- про кількість відвідувань лікарів первинного рівня;

- кількість хворих, що лікувались у спеціалістів амбулаторно в розрізі основних груп хвороб.

На основі визначених на попередньому етапі вартостей надання медичної допомоги у відповідності із стандартами та зазначених вище даних встановлюється загальна вартість витрат на надання медичної допомоги в разі, якщо б така допомога надавалась би у відповідності із обґрунтованими стандартами.

Обраховані таким чином суми по даним за попередні роки можуть розглядатися як базові для визначення планового розміру витрат. При цьому ці базові розміри мають корегуватись шляхом застосування певних коефіцієнтів, зокрема таких, що враховують:

- тенденцію змін, що відбуваються у віко-статевому складі населення;

- тенденції, що пов'язані із зміною екологічної та санітарно-епідеміологічної обстановки;

- тенденції змін, що викликані чинниками, пов'язаними із розповсюдженням або, навпаки, боротьбою із небезпечними хворобами;

- тенденціями, пов'язаними із суто економічними чинниками, зокрема рівнем інфляції (ціни на ліки, апаратуру, тощо), підвищення оплати праці.

В результаті визначається плановий обсяг необхідних витрат (без урахування постійних витрат), який має бути визначений як в цілому по країні, так і в розрізі областей, АРК Крим, міст Києва та Севастополя і який дасть можливість отримати якісну медичну допомогу у відповідності із встановленими стандартами.

На базі отриманих прогнозних розмірів витрат встановлюються подушні нормативи на одного жителя в цілому по країні, по регіонам, а також в розрізі первинної та спеціалізованої допомоги шляхом поділу

Витрати (в цілому, по регіонам, первинна та спеціалізована допомога)

Населення в тому числі по регіонам

7. Встановити порядок та джерела фінансування витрат на медичну допомогу

Розрахований таким чином подушний норматив є базовим внеском на медичне страхування за кожного застрахованого.

В розмірі цього внеску (за орієнтовними підрахунками він сьогодні має бути на рівні 800 грн.) повинні сплачуватись кошти за непрацююче населення та працююче в бюджетних установах. Оскільки зазначені категорії громадян становлять у нас біля 70% населення, то необхідно чітко визначити джерела, які забезпечать надходження коштів при сплаті внесків.

В сьогоднішніх умовах єдиним додатковим джерелом фінансування можна розглядати фонд оплати праці шляхом збільшення проценту відрахувань від нього ( додатково до уже існуючого проценту на формування 4-х фондів). Разом з тим механічне збільшення такого навантаження на фонд оплати праці не призведе може призвести до спротиву бізнесу та збільшення тіньової частини цього фонду.

Тому необхідно разом із запровадження обов'язкового страхування запровадити спеціальну програму покриття витрат на це страхування, розглянути декілька підходів, які при відповідному законодавчому забезпеченню можуть дозволити залучити додаткові кошти.

Перший - Запровадження єдиного соціального внеску. Таке запровадження дозволить зекономити на витратах по адмініструванню, а також провести більш ретельний розрахунок реальної потреби в різних соціальних виплатах. Оптимізація стягнень на фонд оплати праці дасть можливість отримати достатньо вагомі відрахування від цього джерела на медичне страхування без збільшення або суттєвого збільшення розмірів загальних відрахувань.

Другий. - Збільшення ставок акцизних платежів на небезпечні для здоров'я людини товари (тютюн, алкоголь) та цільове спрямування таких коштів до Пенсійного фонду для здійснення виплат на медичне страхування для пенсіонерів ( по аналогії із відрахуваннями на мобільний зв'язок та від операцій з обміну валют).

Третій. - Введення єдиного для всіх суб'єкті господарювання невеликого за ставкою податку на активи (такий податок застосовується в цілому в 92 країнах світу). Завдяки такому податку можна буде отримати кошти на забезпечення цільових платежів для студентів, безробітних, а на другому етапі і для дітей до 18 років.

Стосовно приватних підприємців, то вони мають обов'язково сплачувати відрахування на медичне страхування в розмірі базового внеску за себе та за своїх найманих робітників у тому ж порядку, як вони сплачують єдиний податок.

Стосовно працюючих на підприємствах, установах, організаціях, що не фінансуються із бюджетів, а є суб'єктами господарювання, то система їх внесків має складатися із двох рівнів:

- базовий рівень, який буде сплачуватись за рахунок витрат господарюючого суб'єкта;

- додатковий платіж, який сплачуватимуть у вигляді нарахувань на свою заробітну плату особи, чий місячний дохід перевищує певний рівень. При цьому обов'язково має бути встановлений максимальний рівень платежу, більше якого не сплачується незалежно від рівня доходу.

8. Встановити найбільш ефективну та оптимальну систему розподілу коштів, що будуть отримані від джерел фінансування.

Нарахування на медичне страхування за непрацююче населення акумулюються на рахунках спеціального фонду бюджету, а їх розпорядником виступає Міністерство охорони здоров'я, що буде здійснювати цю функцію через спеціально створену Агенцію у складі міністерства.

Зазначена Агенція має функціонувати за принципами, схожими із роботою Державного пенсійного фонду, як орган виконавчої влади із спеціальним статусом при Міністерстві охорони здоров я України.

До повноважень зазначеної Агенції має бути віднесено прогнозування обсягів медичної допомоги, планові розрахунки витрат для комунальних підприємств, організація процесу збору та розподілу коштів між закладами охорони здоров я, укладання договорів із закладами охорони здоров я про надання медичної допомоги населенню відповідних адміністративних районів та її оплату, проведення контролю та аудиту, зокрема якості медичних послуг, що надаються, ряд інших функцій. Положення про Агенцію має затверджуватись Кабінетом Міністрів України за поданням Міністерства хорони здоров'я України.

Для всіх підприємств, установ та організацій, а також приватних підприємців встановлюється наступна система розподілу коштів, що виділяються на медичне страхування. Спочатку визначається сумарний розмір відрахувань, включаючи відрахування за рахунок витрат юридичної особи та із індивідуальної оплати праці. Далі ця сума розподіляється у порядку 60% також на зазначений вище спеціальний фонд, що управляється Агенцією, а 40% відповідно до вибору кожного працівника.

60% до Агенції		40%
Щомісячні авансові перерахування для забезпечення роботи медичних закладів (всіх форм власності) в залежності від коефіцієнту звернень	Внески до резервного фонду, що створюється при Агенції з метою здійснення вирівнювання та покриття можливого дефіциту у окремих територіальних одиниць	за бажанням кожного застрахованого платник може направити власні кошти (причому сума в межах 40% від зазначеного вище розподілу відноситься на витрати цього платника) до:
		або розрахункового центру, створеного при Агенції, що здійснює діяльність за участі Асоціацій медпрацівників та профспілок
		або страховика
		або товариства взаємного страхування (лікарняної каси), створеної за корпоративним, галузевим чи територіальним принципом

Територіальні відділення Агенції направляють отримані кошти у вигляді авансових платежів до закладів охорони здоров'я для забезпечення мінімально необхідним запасом ліків, інвентарю та обладнання.

Частина коштів резервується Агенцією, а далі відповідно до проведених розрахунків направляються для вирівнювання розмірів коштів по окремим територіальним одиницям та формує резерв виплат.

Розмір авансових платежів по кожному закладу визначається відповідно формулі:

Подушний норматив (потреба в коштах на кількість жителів в розрізі областей та рівнів надання допомоги)

*

Кількість відвідувань за місяць, що минув, в цьому закладі Кількість відвідувань

*

Кількість відвідувань

Авансові платежі використовуються:

На первинному рівні (відповідно до подушного нормативу) для фінансування закладів первинного рівня, в тому числі сімейних лікарів-підприємців.

Для кожного конкретного лікаря першого рівня можлива диференціація в отриманні коштів в залежності від:

питомої ваги випадків захворювань, надання медичної допомоги при яких починається і закінчується на первинному рівні;

показників обсягів профілактичної роботи;

показників дефектів роботи;

особливостей контингенту клієнтів, що обслуговуються

На вторинному та третинному рівні в першу чергу:

на покриття витрат на ліки та обладнання (не менше встановленого % від їх суми)

на виплату заробітної плати основного медичного персоналу (не більше встановленого % від їх суми)

Резервну частину визначає Агенція на своєму центральному рівні після того, як підіб'є підсумкові розміри по наданим авансам по кожному медичному комунальному підприємству по кожній адміністративно-територіальній одиниці. Там, де показники будуть суттєво меншими, ніж середній рівень можна буде розраховувати на дотацію.

Стосовно решти 40% коштів, то кожному громадянину має бути запропоновано:

- або направити їх до розрахункового центру, що створюється при Агенції за участі медичних асоціацій та профспілок

- або за його власним розсудом вибрати страхову організацію, яка застрахує цього працівника по безперервному страхуванню здоров'я

- або товариства взаємного страхування - лікарняні каси, як неприбуткові організації.

Непрацююче населення реалізує своє право на вибір шляхом подання відповідної заявки до територіального відділення Агенції. В разі, якщо така заявка не надходила, то цей громадянин буде обслуговуватись через Агенцію

Кожна установа-платник, що зареєстрована в даній адміністративно-територіальній одиниці, повинна у визначені терміни подати інформацію до Агенції або її відділень, а саме:

- назва, код підприємства, установи, організації - платника збору від фонду оплати праці;

- переліку працівників із зазначенням їх ідентифікаційного коду, розміру індивідуально нарахованої суми, району державної реєстрації (або даних про відсутність такої реєстрації), інформацію про те, чи обрав працівник варіант розрахунку через державну Агенцію, чи через страхову організацію, (і в разі, якщо обрав, надати копію страхового полісу), чи обрав товариство взаємного страхування із наданням встановленої інформації про це товариство.

Відповідно повинна бути створена електронна система обліку та база даних, які дозволять передавати всю інформацію про працюючих з метою визначення розмірів коштів, що можуть бути направлені як асигнування до комунальних підприємств.

9. Визначити вимоги до посередників, які отримують 40% коштів та проводять остаточні розрахунки.

Кожен працівник, який зробив вибір щодо страхової організації повинен укласти договори безперервного страхування здоров'я із страховими компаніями:

- що мають ліцензію на страхування життя (накопичувальне страхування)

- спеціальними медичними страховими компаніями, що можуть займатися тільки медичним страхуванням (також накопичують довгострокові резерви)

Це обумовлено:

залучення універсальних, ризикових компаній небезпечно, бо в разі великих аварій або пожеж всі резерви, включаючи і кошти від медичного страхування, можуть піти на виплати;

- у людей завжди буде стимул відповідально відноситись до свого здоров'я, адже зекономлені і накопичені кошти можуть бути потім використані на пенсійні програми або одноразові виплати;

- компанії із довгострокового страхування не обкладаються податком;

-- можна вносити на той самий рахунок і свої власні кошти, що дає змогу покривати витрати на додаткові послуги (окрема палата, посилене харчування, консультація у спеціалістів, тощо); в разі потреби покрити витрати на лікування за кордоном;

На кожного застрахованого виписується відповідний поліс і відкривається рахунок, на якому накопичуються внесені його установою кошти.

Повинні бути розроблені та встановлені умови та вимоги, згідно із якими той чи інший страховик буде мати право отримати ліцензію на проведення довгострокового безперервного страхування здоров'я.

Також необхідно розробити та затвердити типові умови, що мають міститися у договорі (полісі) довгострокового безперервного страхування здоров'я. Зокрема там треба прописати все, що має захистити та забезпечити права застрахованих осіб. Також чітко визначити порядок здійснення виплат, обов'язки страховика, порядок оскарження рішень та ряд інших питань. При цьому в договорі (полісі) має бути і частина не типова, а індивідуальна, що заповнюється відповідно до конкретної домовленості між страховиком та страхувальником або застрахованим. Це дасть можливість створити умови конкуренції між страховими компаніями, кожна із яких буде намагатись запропонувати додаткові умови, що приваблюють клієнта.

Всі страховики, що отримають ліцензії на право здійснення цього виду страхування мають створити обов'язкове об'єднання - Медичне страхове бюро. Це Бюро буде нести колективну відповідальність за виконання страховиками своїх зобов'язань. В разі зволіканні із виплатами окремим страховиком, Бюро мусить провести виплату за рахунок своїх централізованих фондів, а уже потім стягнути кошти із страховика.

Лікарняні каси можуть створюватись в рамках: а) великих корпорацій; б) під егідою галузевих або незалежних профспілкових об'єднань; в) територіальних або релігійних громад. Вони акумулюють кошти тільки своїх учасників та самостійно управляють ними. При цьому сфери діяльності товариств взаємного страхування мають бути жорстко обмежені тільки функціями управління активами. Здійснювати свою діяльність ці товариства можуть на підставі отримання відповідної ліцензії, при виконанні певних встановлених вимог до статутного капіталу, кількості учасників, наявності фахівців, тощо.

Розрахунковий центр Агенції виконує експертні функції та проводить остаточні розрахунки із медичними закладами. Має бути передбачено створення Наглядової ради при цьому центрі за участю асоціацій, що представляють лікарів, пацієнтів та також за участю профспілок.

Для всіх категорій посередників встановлюється максимальний ліміт витрат на ведення справи, перевищення якого забороняється.

10. Встановити порядок укладання договорів між надавачами медичних послуг та тими, хто буде фінансувати надання цих послуг

В результаті проведення всієї попередньої роботи, пов'язаної із прорахунком обсягів надання допомоги, їх вартості, всіх можливих обсягів та джерел фінансування, має бути підписаний договір про надання медичних послуг жителям адміністративно-територіальної одиниці. Учасниками договору мають стати:

комунальні підприємства, що надають медичні послуги;

місцева влада, що забезпечує часткове бюджетне фінансування;

Агенція через свої територіальні підрозділи

Медичне страхове бюро за дорученням страховиків його членів

- товариствами взаємного страхування (лікарняними касами), що обслуговують жителів цього регіону.

Договір про надання медичних послуг має містити положення щодо:

предмету договору;

прав та обов язків замовника із зазначенням обсягів фінансових ресурсів та конкретних обсягів медичних послуг в розрізі стаціонарної та амбулаторно-поліклінічної допомоги;

можливості перегляду загальної суми фінансування протягом року;

прав та обов язків виконавця щодо забезпечення населення медичними послугами з урахуванням стандартів медичної допомоги та клінічних протоколів, забезпечення функціонування необхідної кількості стаціонарних ліжок та номенклатури медичного та допоміжного персоналу,

порядку фінансових розрахунків;

цілій та показників ефективності діяльності виконавця;

порядку внесення змін та припинення дії договору;

відповідальності сторін.

Учасниками договору можуть бути також самостійно працюючі сімейні лікарі першого рівня та заклади охорони здоров'я недержавної форми власності первинного та вторинного рівня, які візьмуть на себе надання певних обсягів медичної допомоги при відповідній оплаті.

11. Визначити порядок та систему проведення остаточних розрахунків із медичними закладами

Кожен заклад охорони здоров'я:

- отримує авансові платежі щоб створити необхідну матеріальну базу для надання медичних послуг у відповідності із встановленими стандартами.

- при зверненні хворого до закладу від нього попередньо не вимагають ніякої оплати, а встановлюють за якою із трьох систем буде здійснюватись остаточний розрахунок.

- після проведення всіх необхідних діагностичних досліджень хворому виписується медико - економічна картка, яка визначає плановий процес лікування у відповідності із стандартами та вартість такого лікування. Копія медико - економічної картки направляється до Агенції (у всіх випадках), а також до страховика або товариства взаємного страхування, в залежності від того, що обрав клієнт.

- при закінченні курсу лікування в медико - економічну картку заносяться фактичні дані як про здійснені лікувальні процедури, так і про зміни у зв'язку із цим у вартісних показниках.

- при проведенні остаточного розрахунку Агенція, страховики або лікарняні каси перевіряють наскільки обґрунтоване відхилення від нормативної вартості, що була вказана на початку лікування в медико - економічній картці.

- робиться проплата ( в межах 40% планових витрат + додаткові), але в разі непогодження із доплатами - виставляється регресний позов та про це повідомляється Агенція для вжиття заходів контролю.

- можна передбачити створення постійно діючих спільних органів контролю та аудиту із залученням на паритетних засадах всіх сторін.

Медичні заклади мають здійснювати свою діяльність на основі методу глобального бюджету (без розподілу за кодами економічної класифікації видатків). Це дає змогу самостійно розпоряджатись своїми коштами відповідно до конкретних потреб. З другого боку це забезпечує відповідальність керівництва закладів за свій фінансовий стан.