17 жовтня 2017 року

Публічна інформація
Наказ від 26.07.1999 № 184 Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах...

Версія для друку
Статус: Чинний
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
26.07.1999 N 184
м.Київ
Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів

Із змінами і доповненнями, внесеними
 наказами Міністерства охорони здоров'я України
 від 30 квітня 2004 року N 227,
 від 27 грудня 2005 року N 760,
 від 13 лютого 2006 року N 67

В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з метою вдосконалення облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів, наказую:

1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів:

форма N 001/о 

"Журнал обліку прийому хворих в стаціонар" (додається) 

форма N 001-1/о 

"Журнал відмовлень в госпіталізації" (додається) 

форма N 001-2/о 

"Журнал обліку хворих, яким надана лікувальна відпустка" (додається) 

форма N 002/о 

форма втратила чинність 

форма N 003/о 

"Медична карта стаціонарного хворого" (додається) 

форма N 003-1/о 

"Медична карта переривання вагітності" (додається) 

форма N 003-3/о 

"Первинний огляд анестезіолога і протокол загального знеболення" (Зображення має графічний вигляд. Не наводиться)

форма N 003-4/о 

"Листок лікарських призначень" (Зображення має графічний вигляд. Не наводиться)

форма N 003-5/о 

"Протокол переливання крові та її компонентів" (Зображення має графічний вигляд. Не наводиться)

форма N 004/о 

"Температурний листок" (додається) 

форма N 005/о 

"Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин" (додається) 

форма N 006/о 

"Журнал обліку збору ретроплацентарної крові" (додається) 

форма N 007/о 

"Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару" (додається) 

форма N 008/о 

"Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі" (додається) 

форма N 009/о 

"Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин" (додається) 

форма N 010/о 

форма втратила чинність 

форма N 011/о 

"Листок основних показників стану хворого, який знаходиться в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії" (додається) 

форма N 012/о 

"Акт констатації смерті на підставі смерті мозку" (додається) 

форма N 013/о 

"Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження" (додається) 

форма N 014/о 

"Направлення на патологогістологічне дослідження" (додається) 

форма N 015/о 

"Журнал реєстрації надходження і видачі трупів" (додається) 

форма N 016/о 

"Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні або профілю ліжок" (додається) 

форма N 017/о 

"Акт констатації біологічної смерті" (додається) 

форма N 018/о 

"Карта обліку вилучення тканини" (додається) 

форма N 019/о 

"Повідомлення про випадок пересадки органа" (додається) 

форма N 020/о 

"Паспорт на гомотрансплантант" (додається) 

форма N 021/о 

"Карта донора (трупа) N" (додається) 

форма N 022/о 

"Журнал обліку замороженого кісткового мозку, що знаходиться на зберіганні" (додається) 

форма N 023/о 

"Журнал обліку кісткового мозку, що заготовлений для консервації" (додається) 

форма N 024/о 

"Журнал обліку консервованого кісткового мозку" (додається) 

форма N 033/о 

"Акт про вилучення органів і тканин у донора-трупа для трансплантації" (додається) 

форма N 034/о 

"Етикетка на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування" (додається) 

форма N 041/о 

"Етикетка на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації" (додається) 

форма N 059/о 

"Журнал обліку вилучення донорських органів та тканин з метою подальшої трансплантації" (додається) 

форма N 066/о 

"Статистична карта хворого, що вибув із стаціонару" (додається) 

форма N 066-1/о 

"Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару" (додається) 

форма N 094/о 

форма втратила чинність 

форма N 096/о 

"Історія пологів" (додається) 

форма N 097/о 

"Карта розвитку новонародженого" (додається).

форма N 102/о 

форма втратила чинність 


(пункт 1 із змінами, внесеними згідно з наказами
 Міністерства охорони здоров'я України від 30.04.2004 р. N 227,
  від 13.02.2006 р. N 67)

2. Вважати такими, що втратили чинність, накази МОЗ України: від 21.10.93 N 218 "Про затвердження облікових статистичних форм", від 26.12.94 N 311 "Про затвердження облікових статистичних форм".

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, ректорам вищих навчальних закладів, директорам науково-дослідних установ, керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів.

4. В. о. начальника Центру медичної статистики (Голубчиков М. В.) забезпечити працівників статистичної служби обласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів, та надати необхідну інструктивно-методичну допомогу.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Картиша А. П.

 

Міністр 

Р. В. Богатирьова 


 

Додаток 


1.1. МЕДИЧНА ОБЛІКОВА ДОКУМЕНТАЦІЯ, ЯКА ВИКОРИСТОВУЄТЬСЯ В СТАЦІОНАРАХ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЖУРНАЛ
обліку прийому хворих в стаціонар

Почато "___" ____________ 19__ р.                    Закінчено "___" ____________ 19__ р. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  


стор. 2 ф. N 001/о

N
п/п 

Надходження хворого 

Прізвище, ім'я, по батькові хворого 

Дата народ-
ження 

Постійне місце проживання або адреса родичів, близьких, N телефону 

Яким закладом направлений або ким доставлений хворий 

Відділення, в яке госпіталі-
зований хворий 

Дата 

Час 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


стор. 3 ф. N 001/о

N карти стаціонарного хворого (історії пологів) 

Діагноз закладу, який направив хворого 

Заключний діагноз при виписці 

Виписаний, переведений в інший стаціонар (вписати і вказати дату, куди переведений) 

Відмітка про повідомлення родичам або закладу при виписці або смерті 

Примітка 

10 

11 

12 

13 

14 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЖУРНАЛ
відмовлень в госпіталізації

Почато "___" ____________ 19__ р.                    Закінчено "___" ____________ 19__ р. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


стор. 2 ф. N 001-1/о

N
п/п 

Надходження хворого 

Прізвище, ім'я, по батькові хворого 

Дата народження 

Постійне місце проживання або адреса родичів, близьких, N телефону 

Яким закладом був направлений, ким доставлений 

Діагноз закладу, який направив хворого 

Діагноз, встановлений в приймальному відділенні 

При-
чина відмов-
лення 

Дата 

Час 

10 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ ХВОРИХ, ЯКИМ НАДАНА ЛІКУВАЛЬНА ВІДПУСТКА
у відділенні N ____________

Почато "___" ____________ 19__ року                    Закінчено "___" ____________ 19__ року 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


стор. 2 ф. N 001-2/о

N
п/п 

Прізвище, ім'я, по батькові хворого 

N мед. карти стаціонарного хворого 

Строк лікувальної відпустки, який встановлений лікуючим лікарем 

Дата і час виходу хворого в лікувальну відпустку 

Адреса, за якою хворий буде знаходитися у відпустці 

Час і дата повернення хворого з лікувальної відпустки 

Число днів, годин перебування хворого у відпустці 

Підпис медичної сестри відділення, яка прийняла хворого 

Примітка 

10 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 


ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ ПРИЙОМУ ВАГІТНИХ, РОДІЛЬ І ПОРОДІЛЬ

Форма N 002/о втратила чинність
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України
 від 13 лютого 2006 року N 67)

 

  

  

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 



Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

МЕДИЧНА КАРТА ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ  

1. Облікова форма N 003-1/о заповнюється у всіх випадках переривання вагітності, окрім абортів за медичними показаннями і при наявності тяжких супутніх захворювань. В цих випадках заповнюється карта стаціонарного хворого ф. N 003/о. У випадках ускладнень, що виникають під час або після операції аборту, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше 3-х днів, записи проводяться на вкладному листку до форми N 003/о.

2. Відповіді повинні бути дані на всі зазначені в карті запитання шляхом підкреслювання у випадках декількох можливих відповідей і вписування того, що бракує.

Прізвище, ім'я, по батькові жінки __________________________________________________________

Група крові ______________________ Резус-фактор __________________________________________

Реакція Васермана ________________ Результат дослідження на гонорею _______________________

Поступила за направленням ______________________________________________________________
                                                                                                                              (назва лікувального закладу) 

Санобробку пройшла: так, ні (підкреслити) 

Дата надходження: 

  

  

  

  

  

  


Дата виписки 

  

  

  

  

  

  


  

(число, місяць, рік) 

  

(число, місяць, рік) 


Проведено ліжко-днів ___________________________________________________________________

Вік ____ років, сімейний стан: в шлюбі зареєстрованому, не зареєстрованому, одинока (підкреслити)

Місце проживання: область ______________________________________________________________

район ______________________________ місто (село) ________________________________________

вулиця ____________________ будинок _____ корпус _____ кв. _____ тел. ______________________

Місце роботи __________________________________________________________________________
                                                                                        (для тих, що навчаються - назва учбового закладу) 

посада ________________________________________________________________________________

Діагноз при надходженні: основний _______________________________________________________

супутній ______________________________________________________________________________

Підпис акушерки _________________________

Підпис лікаря ____________________________

Діагноз клінічний _______________________________________________________________________

                                                                                                                                                         Код:
Діагноз при виписці: основний _________________________________________________····· 

супутній ______________________________________________________________________________

Назва операції, дата _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Ускладнення __________________________________________________________________________ 


стор. 2 ф. N 003-1/о  


АНАМНЕЗ

Менструація встановилась з _____ років по _____ днів через _____ днів.

Мізерні, помірні, значні, болісні, безболісні (підкреслити)

Остання нормальна менструація з _____ по _____

Статеве життя з _____ років

Чи користувалась запобіжними засобами проти вагітності: так, ні, яким способом _________________

Яка вагітність (1, 2 тощо) ___ Число вагітностей, які закінчились пологами ____ абортами _________

Остання вагітність була в 19__ р. __________ (місяць)

Закінчилась: пологами терміновими, передчасними, абортом артифіціальним за медичними показаннями, кримінальним, самовільним викиднем (підкреслити)

Чи були ускладнення в пологах ___________________________________________________________

після пологів ___________________________________________________________________________

після абортів ___________________________________________________________________________
                                                                                                        (вказати які і роки) 

Перенесені захворювання: хвороба Боткіна, сифіліс, гонорея, гінекологічні захворювання
_______________________________________________________________________________________

Перенесені операції, переливання крові (було, не було) ________________________________________

Причини теперішнього аборту: ____________________________________________________________

небажання мати дитину, житлові умови, навчання, незабезпеченість яслами (садочком), матеріальна незабезпеченість, багато дітей, немає чоловіка (підкреслити, те, чого не вистачає - вписати)
_______________________________________________________________________________________ 

Стан при надходженні 

Т° тіла ____________ загальний стан __________________________________________

Зовнішній покров, слизові _____________ забарвлення ___________________________

Органи кровообігу: пульс ____________ АТ ____________________________________

серце (тони) _______________________________________________ 

Органи дихання ________________________________________________________________________

Органи травлення ______________________________________________________________________

Випорожнення ______________________ Органи сечовиділення _______________________________ 

Піхвове дослідження 

Зовнішні статеві органи без особливостей, піхва вузька, вільна
Шийка матки циліндричної, конічної форми (підкреслити) 

Слизова піхви і шийки чиста _______________ На шийці є ерозія розміром _______________________

Зовнішній зів відкритий, закритий ____________ Тіло матки в положенні ________________________ 

Збільшено до ______ тижнів вагітності, м'якої консистенції, рухоме, нерухоме, болісне, безболісне, безболісне при пальпації (підкреслити)

Ліві придатки без особливостей ______________ Праві придатки без особливостей _______________

Склепіння вільні ____________ Виділення: слизові, гнійні, кров'янисті, помірні, значні (підкреслити)

Діагноз: вагітність _____________ тижнів                                    Лікар ____________________________ 


стор. 3 ф. N 003-1/о  


Операція переривання вагітності 

19__ рік ________ місяць _____ число _____ годин

Метод знеболювання ___________________________________________________________________

Після відповідної обробки зовнішніх статевих органів, піхви і шийки матки, шийка матки взята на нульові щипці.

Довжина матки по зонду ________________________ см.

Розширення цервікального каналу розширювачем Гегара до N ___________________________ легко,

віброделятором легко ___________________________________________________________________

Плідне яйце зруйновано і видалено кюреткою, абортцангом, вакуумекскохлеатором

Контрольне вискрібання стінок матки проведено, ні (підкреслити)

Матка скоротилась, ні (підкреслити)                Крововтрата _____________________ мл 

Шийка матки оброблена йодом

Призначення __________________________________________________________________________

Підпис хірурга _____________________________

Післяопераційний період 

Дата 

  

Перша доба 

Призначення 

Т° вранці 

  

Скарги __________________________________ 

  

Т° ввечері 

  

Загальний стан ___________________________ 

  

Пульс 

  

Живіт при пальпації: безболісний, 
болісний, м'який, напружений (підкреслити) 

  

АТ 

  

  

  

  

Виділення: кров'янисті, серозні, значні, помірні, незначні (підкреслити) 

  

Випорожнення ___________________________ 

  

Сечовиділення ___________________________ 

  

Лікар _______________________________ 

Дата 

  

Друга доба 

Призначення 

Т° вранці 

  

Скарги __________________________________ 

  

Т° ввечері 

  

Загальний стан ___________________________ 

  

Пульс 

  

Живіт при пальпації: безболісний, 
болісний, м'який, напружений (підкреслити) 

  

АТ 

  

  

  

  

Виділення: кров'янисті, серозні, значні, помірні, незначні (підкреслити) 

  

Випорожнення ___________________________ 

  

Сечовиділення ___________________________ 

  

Лікар _______________________________ 


стор. 4 ф. N 003-1/о  


Дата 

  

Третя доба 

Призначення 

Т° вранці 

  

Скарги __________________________________ 

  

Т° ввечері 

  

Загальний стан ___________________________ 

  

Пульс 

  

Живіт при пальпації: безболісний, 
болісний, м'який, напружений (підкреслити) 

  

АТ 

  

  

  

  

Виділення: кров'янисті, серозні, значні, помірні, незначні (підкреслити) 

  

Випорожнення ___________________________ 

  

Сечовиділення ___________________________ 

  

Лікар _______________________________ 

__ ________ 19__ року 

Виписана в задовільному стані ______________________________________ 
Переведена в _____________________________________________________ 

Рекомендовано _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Довідку одержала _______________________________________________________________________

Листок непрацездатності з _____________________ по _____________________ N _______________

серія _______________ одержала __________________________________________________________

Лікар _________________________                         Зав. відділенням __________________________
                                         (підпис)                                                                                                                                  (підпис) 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ 

Карта N                     Прізвище, ім'я, по батькові хворого                                                        Палата N 

Дата

День хвороби 

День перебування у стаціонарі 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

П 

АТ 

Т° 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

140 

200 

41 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

120 

175 

40 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

100 

150 

39 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

90 

125 

38 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

80 

100 

37 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

70 

75 

36 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

60 

50 

35 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Дихання 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Вага 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Добова кількість сечі 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Випорожнення 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Ванна 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


 

День перебування у стаціонарі 

16 

17 

18 

19 

20 

21 

22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

29 

30 

31 

П 

АТ 

Т° 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

140 

200 

41 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

120 

175 

40 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

100 

150 

39 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

90 

125 

38 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

80 

100 

37 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

70 

75 

36 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

60 

50 

35 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Дихання 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Вага 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Добова кількість сечі 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Випорожнення 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Ванна 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


 

Код форми за ЗКУД  |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЛИСТОК
реєстрації переливання трансфузійних рідин 

Група крові хворого ___________________________

Резус-приналежність __________________________

Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічні проби). 

N
п/п 

Дата 

Показання до перели-
вання транс-
фузій-
ної рідини 

Спосіб пере-
ливан-
ня 

Кіль-
кість, мл 

Паспорт трансфузійної рідини 

Проби 

Реакції, усклад-
нення (які саме) 

Підпис лікаря (розбір-
ливо) 

транс-
фузійна рідина 

група крові та її компо-
нентів 

резус-
прина-
лежність 

N етикетки, заклад, серія препарату, завод-
виробник 

дата заго-
тів-
лі 

пріз-
вище донора 

індивіду-
альної сумісності 

біоло-
гічна 

група 

резус 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


стор. 2 ф. N 005/о

N
п/п 

Дата 

Показання до перели-
вання транс-
фузій-
ної рідини 

Спосіб пере-
ливан-
ня 

Кіль-
кість, мл 

Паспорт трансфузійної рідини 

Проби 

Реакції, усклад-
нення (які саме) 

Підпис лікаря (розбір-
ливо) 

транс-
фузійна рідина 

група крові та її компо-
нентів 

резус-
прина-
лежність 

N етикетки, заклад, серія препарату, завод-
виробник  

дата заго-
тів-
лі 

пріз-
вище донора 

індивіду-
альної сумісності 

біоло-
гічна 

група 

резус 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ ЗБОРУ РЕТРОПЛАЦЕНТАРНОЇ КРОВІ

Почато "___" ____________ 19__ р.                    Закінчено "___" ____________ 19__ р. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  


стор. 2 ф. N 006/о

Дата забору крові 

N історії пологів 

Прізвище, ім'я, по батькові роділлі 

Прізвище членів бригади (лікаря, акушерки, санітарки) 

Кількість пробірок 

Кількість 

Примітка 

крові 

сироватки 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


 

Код форми за ЗКУД  |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 



Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЛИСТОК
обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару

___________________________________________________
(назва відділення, профіль ліжок) 

  

Код 

Фактично розгорнуто ліжок, включаючи ліжка, згорнуті на ремонт 

в т. ч. ліжка, згорнуті на ремонт 

Рух хворих за минулу добу 

На початок поточного дня 

знахо-
дилось хворих на початок минулої доби 

поступило хворих (без переведених всередині лікарні) 

переведено хворих всередині лікарні 
 

виписано хворих 

Померло 

знаходилось хворих 

пере-
буває матерів при хворих дітях 

кількість вільних місць 

всього 

із них 

всього 

в т. ч. переведені в інші стаціонари 

всього 

в т. ч. сільських жителів 

чоло-
вічих 

жіночих

сільських жителів 

дітей до 17 років включно

 із інших відділень 

 в інші відділення 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

17 

18 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Підпис медсестри _________________________________________ 


стор. 2 ф. N 007/о 


СПИСОК ХВОРИХ

Прізвище, ім'я, по батькові хворих, які поступили 

Прізвище, ім'я, по батькові переведених з інших відділень 

Прізвище, ім'я, по батькові виписаних 

Прізвище, ім'я, по батькові переведених 

Прізвище, ім'я, по батькові померлих 

Прізвище, ім'я, по батькові хворих, які знаходились в тимчасовій відпустці* 

в інші відділення даної лікарні 

в інші стаціонари 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


____________
* Для психічно хворих і хворих на туберкульоз.

        "Листок обліку хворих і ліжкового фонду стаціонару" ф. N 007/о заповнюється в кожному відділенні, виділеному в складі лікарні відповідно з кошторисом і наказом вищестоящого органу охорони здоров'я.
        По відділеннях, які мають в своєму складі виділені наказом по лікарні ліжка вузького профілю (наприклад, онкологічні ліжка в складі хірургічного або гінекологічного відділення і т. і.), в листку записуються першим рядком відомості про число ліжок і рух хворих в цілому по відділенню (включаючи і відомості про ліжка вузьких спеціальностей); в наступні рядки виділяються дані про ліжка і рух хворих по вузьких спеціальностях.
        При заповненні рядків, які відносяться до ліжок вузьких спеціальностей, що виділені в складі якого-небудь відділення, показується рух хворих з захворюваннями, відповідними профілю ліжок, які виділені в даному відділенні, незалежно від того, на яких ліжках даного відділення вони лежали.
        Наприклад, в складі хірургічного відділення виділені наказом по лікарні 3 ліжка для урологічних хворих; фактично в окремі дні у відділенні знаходилось не 3, а 5 і більше урологічних хворих - рух цих хворих показується по урологічних ліжках. В той же час хворі з урологічними захворюваннями можуть бути госпіталізовані і в інші відділення, в складі яких урологічні ліжка не виділені. Відомості про таких хворих показуються по ліжках того відділення, в яких вони були госпіталізовані і не включаються сумарно в відомості про урологічних хворих, які лежать у відділенні, що має урологічні ліжка.
        Для одержання підсумкових даних по лікарні відомості із листків відділень, які одержані і перевірені в кабінеті статистики, вносяться в щоденник обліку хворих і ліжкового фонду, який ведеться по лікарні в цілому. 

        Примітка. Якщо облік в лікарні та її відділеннях ведеться медсестрою, то заповнення окремих листків недоцільно. В таких лікарнях ведеться щоденник обліку хворих і ліжкового фонду по стаціонару в цілому, по відділеннях і ліжках вузького профілю, які є в стаціонарі послідовно за кожен день місяця з наступним підсумком даних за місяць.
        В графі 3 листка показуються фактично розгорнуті в межах кошторису ліжка, включаючи і ліжка тимчасово згорнуті на ремонт, ті, які тимчасово не працюють з інших причин, в тому числі із-за відсутності фінансування. В це число не включаються тимчасові приставні ліжка, які розгорнуті в палатах, коридорах і т. і. в зв'язку з перевантаженням відділення.
        Із числа ліжок, зазначених в графі 3, в гр. 4 виділяються ліжка тимчасово згорнуті в зв'язку з ремонтом та іншими причинами.
        В графах 5 - 13 зазначаються відомості про рух хворих за минулу добу з 9-тої години ранку попереднього до 9-тої години ранку поточного дня; (про число хворих, які поступили у відділення; число переведених із відділення у відділення, виписаних і померлих); в графах 14 і 15 - про число хворих, які були у відділенні на 9-ту годину ранку поточного дня.
        Число хворих, яке зазначено в графі 14 попереднього дня, повинно бути переписано в гр. 5 поточного дня. Необхідно щоденно вести контроль за балансом числа хворих по відповідних графах, тобто, щоб число хворих, яке зазначено на початок поточного дня (графа 14), дорівнювало б сумі чисел хворих, які знаходились на початок попереднього дня (гр. 5), які поступили (гр. 6) і переведені (гр. 9), за мінусом числа хворих, переведених в інші відділення (гр. 10), виписаних (гр. 11) і померлих (гр. 13), тобто гр. 14 = гр. 5 + 6 + 9 - 10 - 11 - 13. 


(форма N 007/о із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства охорони здоров'я України від 27.12.2005 р. N 760)

 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЖУРНАЛ
ЗАПИСУ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ У СТАЦІОНАРІ
ЗА 19__ р.

Почато "___" ____________ 19__ року                    Закінчено "___" ____________ 19__ року 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  


стор. 2 ф. N 008/о 

 
ОПЕРАЦІЯ N _____                                                     від ······
                                                                                                                       (число, місяць, рік) 

Прізвище, ім'я, по батькові хворого ______________________

____________________________________________________

Хірург ______________________________________________

Анестезіолог _________________________________________

____________________________________________________

Діагноз до операції ___________________________________

____________________________________________________ 

Медична карта
стаціонарного хворого N _____

Асистенти _______________________

_________________________________

Операційна медсестра _____________

_________________________________ 

_______________________________________________________________________________________

Діагноз після операції ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ОПИС ОПЕРАЦІЇ

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Результат операції _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Опис препарату (видаленого органа, частини органа) _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Підпис хірурга ___________________________ 


 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 


ЖУРНАЛ
ЗАПИСУ ПОЛОГІВ В СТАЦІОНАРІ

Форма N 010/о втратила чинність
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України
 від 13 лютого 2006 року N 67)

 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

АКТ
констатації смерті на підставі смерті мозку 

Громадянин ___________________________________________________________________________

N карти стаціонарного хворого ___________________________________________________________

Найменування лікувального закладу _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Діагноз захворювання, яке привело до смерті мозку _____________________________ |__|__|__|__|__|
_________________________________________________________________________ |__|__|__|__|__|

Комісія у складі:

лікаря-анестезіолога-реаніматолога ________________________________________________________

невропатолога _________________________________________________________________________

лікаря-спеціаліста _______________________________________________________________________

обстежила стан громадянина _____________________________________________________________

і встановила

1. За станом свідомості і цілеспрямованих реакцій на зовнішню дію
______________________________________________________________________________________

2. За станом самостійного дихання ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2.1. При роз'єднувальному тесті ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3. За станом тонусу м'язів ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

4. За станом зіниць ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5. По рефлекторних реакціях на зовнішні дії, які замикаються на рівні головного мозку (перечислити досліджувані реакції, вказати наявність спінальних реакцій (відповідей))
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 


стор. 2 ф. N 012/о

6. При температурі тіла _________________________________________________________________

7. При артеріальному тиску _____________________________________________________________

8. За даними електроенцефалографічних досліджень _________________________________________
______________________________________________________________________________________

9. За даними ангіографії _________________________________________________________________

10. При терміні нагляду протягом ___________ годин з періодичністю неврологічних оглядів через кожні _________ годин.

11. З врахуванням даних додаткових досліджень (токсикологічних, визначення метаболізму мозку та інших) _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Констатувала настання смерті на підставі смерті мозку

"___" ____________ 19__ року в _____ годин _____ хвилин.

Підписи: ______________________

                ______________________ 

                ______________________ 

                ______________________ 

                ______________________ 

Примітка. Заповнення п. п. 8, 9 і п. 11 про додаткові дослідження
проводиться в залежності від констатації причини смерті і вибраного
режиму нагляду. 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ПРОТОКОЛ (КАРТА)
патологоанатомічного дослідження N _____
"___" ____________ 19__ року 

Адреса закладу, що заповнив протокол ____________________________________________________

Область                                                                     район (місто) ________________________________ 

Лікарня ______________________________ відділення _______________________________________

Карта стаціонарного хворого N ___________________________________________________________

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________

2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік _____ років.

4. Місце проживання ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5. Професія (до пенсії) ___________________________________________________________________

6. Доставлений(на) в лікарню через ___________________ годин (днів) після початку захворювання.

7. Проведено _____ ліжко-днів. 8. Дата смерті _______________________________________________
                                                                                                                                                  (число, місяць, рік, час) 

9. Дата розтину _____________________________ 10. Лікуючий лікар __________________________
                                                      (число, місяць, рік, час) 

11. Були присутні на розтині: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

12. Діагноз закладу, що направив __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

13. Діагноз при надходженні _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

14. Клінічні діагнози в стаціонарі і дати їх встановлення:
______________________________________________________________________________________

15. Заключний діагноз і дата його встановлення (основне                                                    Код:
захворювання, ускладнення, супутні захворювання):                                                        ·····
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
16. Результати клінічно-лабораторних досліджень ___________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 


стор. 2 ф. N 013/о 

17. Патологоанатомічний діагноз (основне захворювання, ускладнення, супутні захворювання):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

18. Помилки клінічної діагностики (підкреслити, вписати)

                       Розбіжність діагнозів:
                       по основному захворюванню ___________________________________________
                       по ускладненнях ______________________________________________________
                       по супутніх захворюваннях _____________________________________________

                       Пізня діагностика:
                       основного захворювання _______________________________________________
                       смертельного ускладнення ______________________________________________

Причини розбіжності діагнозів: об'єктивні труднощі діагностики - 1, нетривале перебування в лікарні - 2, недообстеження хворого - 3, переоцінка даних обстеження - 4;
рідкісне захворювання - 5, неправильне оформлення діагнозу - 6 (підкреслити)                   · 

19. Причина смерті (в лікарському свідоцтві про смерть N _____________________________ (запис)

Коди:

__________________ I. а) _______________________________________________________________
__________________    б) _______________________________________________________________
· · · · ·               в) _______________________________________________________________
__________________ II. ________________________________________________________________

20. Клінічно-патологоанатомічний епікриз: ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Протокольна частина на _____ сторінках додається.

Прізвище патологоанатома ___________________ підпис ____________________________________

Завідуючий відділенням _____________________ підпис _____________________________________

Заповнюється під копірку в 3-х примірниках (перший - протокол, другий - підшивається до карти хворого, третій - секційна карта). 


стор. 3 ф. N 013/о 

Продовження протоколу патологоанатомічного дослідження N ______________________________*
від "___" ____________ 19__ року.

Результати патологоанатомічного дослідження 

Зріст 

Вага тіла 

Вага органів 

мозок 

серце 

легені 

печінка 

селезінка 

нирка 

ліва 

права 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Взято шматочків для патологогістологічного дослідження ____________________________________

Виготовлено блоків ____________________________________________________________________

Взято матеріал для інших методів дослідження: _____________________________________________

Текст протоколу

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________
* Заповнюється в одному примірнику. Схеми і фотознімки додаються. 


стор. 4 ф. N 013/о 

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Результати гістологічного дослідження:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Додаток на ____ листках

Схеми, таблиці, рисунок (скільки) ______

Дата обговорення на конференції _______

Прізвище патологоанатома __________

Підпис ____________________________ 


Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

НАПРАВЛЕННЯ*
на патологогістологічне дослідження

"___" ____________ 19__ року _____ годин
(дата і час направлення матеріалу) 

Відділення ___________________ Карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N ________________

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ______________________________________________________

2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік ___ років. 4. Біопсія первинна, вторинна (підкреслити).

5. При повторній біопсії вказати N і дату первинної __________________________________________

6. Дата і вид операції ____________________________________________________________________

7. Маркіровка матеріалу, число об'єктів ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

8. Клінічні дані _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(тривалість захворювання, проведене лікування при пухлинах - точна локалізація, темпи росту, розміри, консистенція, відношення до оточуючих тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні лімфовузлів вказати аналіз крові, зскрібків ендометрію, молочних залоз - початок і кінець останньої нормальної менструації, характер порушення менструальної функції, дату початку кровотечі).

9. Клінічний діагноз
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Прізвище лікуючого лікаря _______________________

Підпис __________________________________________

____________
* Заповнюється під копірку в 2-х примірниках. 


стор. 2 ф. N 014/о

Патологогістологічне дослідження N _____*         Дата і час надходження ____________________ 

Біопсія діагностична _______. Біопсія термінова ________. Операційний матеріал ________________. Кількість шматочків _______________, блоків ________________. Методика забарвлення _________ ______________________________________

Макро- і мікроскопічний описи: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Патологогістологічний висновок (діагноз) _________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Дата дослідження "___" __________ 19__ року.

Прізвище патологоанатома __________ підпис _________________

Прізвище лаборанта ________________ підпис _________________

____________
* Заповнюється під копірку в 2-х примірниках.
Необхідне вписати, підкреслити. 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЖУРНАЛ
реєстрації надходження і видачі трупів

за 19__ рік

Почато "___" ____________ 19__ р.                    Закінчено "___" ____________ 19__ р. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  


стор. 2 ф. N 015/о

N
п/п 

Дата надходження трупа 

Прізвище, ім'я, по батькові померлого 

Наймену-
вання відділення даної лікарні або лікарні, звідки надійшов труп 

N карти стаціо-
нарного хворого 

Діагноз при розтині 

Найменування кладовища, де буде захоронений померлий 

Дата видачі трупа або захоронення лікарнею 

По чийому розпоряд-
женню виданий труп без розтину 

Розписка родичів або осіб, кому виданий труп для захоро-
нення, і N паспорта 

10 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Код форми за ЗКУД  |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 



Міністерство охорони здоров'я України 

  
  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ
обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні
або профілю ліжок ____________________________________
вписати найменування

за 19__ р. 

  

Число ліжок в межах кошторису фактично розгорнутих + згорнутих на ремонт на кінець звітного періоду 

Середньо-
місячних (річних) ліжок 

Знахо-
дилось хворих на початок звітного періоду 

За звітний період 

Помер-
ло 

Знахо-
дилось хворих на кінець звітного періоду 

Прове-
дено всіма хво-
рими ліжко-
днів 

в тому числі сільсь-
кими жите-
лями 

Число ліжко-
днів закриття 

Крім того, прове-
дено ліжко-
днів мате-
рями з хворими дітьми 

поступило хворих 

переведено хворих всередині лікарні 

виписано хворих 

всього 

із них 

всього 

з них постраж-
далих від аварії на ЧАЕС 1 - 4 групи 

в т. ч. переве-
дених в інші стаціо-
нари (з гр. 10) 

Постраж-
далих від аварії на ЧАЕС 1 - 4 групи 

сільсь-
ких жителів 

дітей до 17 років включно

із інших відді-
лень 

в інші відді-
лення 

  

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

17 

18 

Січень  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лютий 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Березень 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Квітень 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Травень 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Червень 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

За півріччя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Липень 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Серпень 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Вересень 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Жовтень 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Листопад 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Грудень 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

За рік 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Підпис _______________________ 


        1. Зведена відомість заповнюється щомісячно по кожному відділенню, по кожному профілю ліжок і по стаціонару в цілому (на окремих бланках ф. N 016/о) на підставі підрахунку записів на всі дні місяця в листках щоденного обліку ф. N 007/о. 

        2. В графі 2 по місяцях вказується середньомісячне число ліжок; за рік - середньорічне число ліжок. 

        3. Для визначення середньомісячного числа ліжок (для гр. 2) підраховуються за місяць дані гр. 2 форми 007/о і сума ділиться на число календарних днів місяця; для визначення числа середньорічних ліжок складаються записи в гр. 2 відомості ф. N 016/о і одержана сума ділиться на 12. 

        4. Число ліжко-днів, проведених хворими за звітний період, проставляється тільки на підставі записів по ф. N 007/о. 

        5. Число проведених хворими ліжко-днів одержується шляхом підрахунку даних граф 13 і 14 в формі N 007/о; число ліжко-днів, проведених матерями при хворих дітях, - із гр. 15 форми N 007/о. 

        6. Дані зведеної відомості - ф. N 016/о - служать для заповнення таблиці 1, розділу III лікувально-профілактичного закладу по ф. N 20. 


(форма N 016/о із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства охорони здоров'я України від 27.12.2005 р. N 760)

 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

АКТ
констатації біологічної смерті

Дата складання акта "___" __________ 19__ р. 

Громадянина(нки) ______________________________________________________________________

N медичної карти _______________________________________________________________________

Найменування лікувального закладу _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Комісія у складі:

Завідуючий реанімаційним відділенням ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ЛІКАР-РЕАНІМАТОЛОГ ________________________________________________________________

ЛІКАР - СУДОВО-МЕДИЧНИЙ ЕКСПЕРТ _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

констатували біологічну смерть ___________________________________________________________

громадянина(нки) ______________________________________________________________________

в _____ годин _____ хвилин

"___" _____________ 19__ року

Підписи: ______________________________

                ______________________________ 

                ______________________________ 

                ______________________________ 

                ______________________________ 

                ______________________________ 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

КАРТА ОБЛІКУ ВИЛУЧЕННЯ ТКАНИН 

Прізвище, ім'я, по батькові донора (трупа) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Вік _______________ серія _______________

Діагноз ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Дата і година смерті, надходження трупа ___________________________________________________

Спосіб зберігання трупа до забору тканин __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Номер акта розтину трупа ________________________________________________________________ 

Найменування взятих тканин 

Шкіра (кв. см) 

Нерви (см) 

Кістки (кв. см) 

Фасції (кв. см) 

Сухожилля (см) 

Хрящі (см) 

Полусуглоби 

Кількість 

  

  

  

  

  

  

  

Результати лабораторних досліджень 

Реакція Васермана 

Бакпосів на мікробактерії туберкульозу 

Білірубін 

Група крові 

Резус-
приналежність 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Бактеріологічні дослідження 

Шкіра 

Кістки 

Нерви 

Фасції 

Сухожилля 

Хрящі 

Кров 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Заготівлю проводив _____________________________________________________________________
                                                                                                               (посада і прізвище) 


стор. 2 ф. N 018/о

Метод консервації тканин

Заморожування при -70° C протягом 24 годин.

Зберігання при -30° C. 

Ліофілізація ___________________________________________________________________________

В пластмасі ___________________________________________________________________________

Методи стерилізації: опромінення, бета-пропіолактон, пари формаліну (підкреслити)

Доза _________________________________________________________________________________

Експозиція ___________________________________________________________________________

Дата _________________________________________________________________________________

Відмітка про дозвіл для видачі в клініку або анулювання всієї серії тканин (крові)
______________________________________________________________________________________

Підпис завідуючого лабораторією _______________________________
(або відповідального лікаря)

  


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про випадок пересадки органа 

1. Заклад, який провів пересадку __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Пересаджений орган __________________________________________________________________

3. Дата пересадки _______________________________________________________________________

4. Реципієнт (прізвище, ім'я, по батькові) ___________________________________________________

Медична карта стаціонарного хворого N _____ стать _________________________________________
вік ___________ адреса __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5. Результати імунологічного типування (група крові, резус-фактор, трансплантаційні антигени тощо)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

6. Розгорнутий клінічний діагноз захворювання реципієнта ____________________________________
_______________________________________________________________________________________

7. Лікувальний заклад, в якому знаходиться донор ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________

8. Донор (прізвище, ім'я, по батькові) ______________________________________________________
стать: чоловік, жінка (підкреслити)                вік _____________________________________
адреса _________________________________________________________________________________

9. Результати імунологічного типування донора _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________

10. Розгорнутий клінічний діагноз захворювання і безпосередня причина смерті донора
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

11. Час теплової ішемії органа ______________________________________________________________

12. Загальний період (час) ішемії з моменту забору до включення органа в кровоток
_______________________________________________________________________________________ 


стор. 2 ф. N 019/о

13. Метод збереження органа з моменту забору до пересадки _________________________________
______________________________________________________________________________________

14. Застосування в післяопераційному періоді "підстраховочних" засобів (штучна нирка, контрапульсаторів, апарату штучного кровообігу тощо) ______________________________________
______________________________________________________________________________________

15. Імунодепресивна терапія (АЛС, імуран, гормони тощо) ___________________________________
______________________________________________________________________________________

16. Тривалість життя хворого з дня трансплантації __________________________________________
____________________________________________________________________________

17. Ускладнення при проведенні трансплантації (особливо зазначити ускладнення в перші дні після трансплантації) ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

18. Патологоанатомічний діагноз у випадку загибелі пацієнта (особливу увагу звернути на пересаджений орган) ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

19. Додаткові відомості _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

 

                                              Керівник закладу _____________________ 

                                              Керівник групи
                                              хірургів, які проводили
                                              пересадку             _____________________ 

 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ПАСПОРТ
на гомотрансплантант 

Найменування лабораторії консервації тканин _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Найменування гомотрансплантанта ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

N _______________ серія _______________________

Дата заготівлі __________________________________________________________________________

Дата консервації ________________________________________________________________________

Метод консервації

Заморожування при -70° C

Зберігання при -30° C

Ліофілізація "___" ____________ 19__ року

годин _____________________________

Метод стерилізації ______________________________________________________________________

Дата __________________________________________________________________________________

 

                                                                                 Підпис ________________________________________
                                                                                                                                                               (посада, прізвище) 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

Карта донора (трупа) N ______
(по журналу порядковий N ______) 

 

Забір крові 

Тканини, які дозволені для забору 

Дата, година 

Кількість  

найменування 

кількість 

дата забору 

нерозведеної 

промивної 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

Відривний листок карти донора (трупа) N ______
(залишається в судмедексперта)
(по журналу порядковий N ______________) 

 

Забір крові 

Тканини, які дозволені для забору 

Дата, година 

Кількість  

найменування 

кількість 

дата забору 

нерозведеної 

промивної 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ ЗАМОРОЖЕНОГО КІСТКОВОГО МОЗКУ, ЩО ЗНАХОДИТЬСЯ НА ЗБЕРІГАННІ

Почато "___" ____________ 19__ року                 Закінчено "___" ____________ 19__ року 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


стор. 2 ф. N 022/о

N
п/п 

Пріз-
вище, ім'я, по батькові донора 

Дата заморо-
жування 

Режим заморо-
жування 

NN контей-
нерів 

Місце контейнеру у сховищі 

Хто робив заморо-
жування 

Термін зберігання кісткового мозку в рідкому азоті 

Куди виданий кістковий мозок 

Дата видачі 

Розписка в одержанні 

бун-
кер 

ка-
сета 

гніз-
до 

10 

11 

12 

13 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ КІСТКОВОГО МОЗКУ, ЩО ЗАГОТОВЛЕНИЙ ДО КОНСЕРВАЦІЇ

Почато "___" ____________ 19__ року                  Закінчено "___" ____________ 19__ року 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  


стор. 2 ф. N 023/о

N
п/п 

Пріз-
вище, ім'я, по батькові донора 

Група крові 

Резус-
прина-
лежність 

Дата заготівлі 

N етикетки 

Кон-
серву-
ючий розчин 

Об'єм кістково-
мозкової суміші 

Кількість ядро-
містких клітин (в млрд.) 

Життє-
здатність клітин (еозинова проба) 

Бактеріо-
логічний контроль 

Прізвище лікаря, який проводив заготівлю кіст-
кового мозку 

Куди виданий кістковий мозок 

Дата видачі 

10 

11 

12 

13 

14 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ КОНСЕРВОВАНОГО КІСТКОВОГО МОЗКУ

Почато "___" ____________ 19__ року                 Закінчено "___" ____________ 19__ року 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  


стор. 2 ф. N 024/о

N
п/п 

Пріз-
вище, ім'я, по батькові донора 

Група крові 

Резус-
прина-
лежність 

Дата заготівлі 

N ети-
кетки 

Підготовка кісткового мозку до заморожування 

Охолод-
жуючий розчин 

N, дата заготівлі крові (сироватки) АВ (0) групи 

N контей-
нерів 

Об'єм кістково-
мозкової суміші в контей-
нері 

Загальна кількість ядро-
містких клітин 

Життє-
здатність клітин (еозинова проба) 

Бактеріо-
логічний контроль кісткового мозку перед заморожу-
ванням 

Прізвище лікаря, який підготував кістковий мозок до заморо-
жування 

10 

11 

12 

13 

14 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


стор. 3 ф. N 024/о

Дата заморо-
жування 

Розморожування 

Кому виданий кістковий мозок 

Дата і час (годин, хв.) видачі 

Термін придатності 

Розписка особи, яка одержала кістковий мозок 

Дата 

N контей-
нерів 

Об'єм кісткового мозку, що підготовлений до трансплантації 

Кількість ядро-
містких клітин (в млрд.) 

Життє-
здатність клітин (еозинова проба) 

Бактеріо-
логічний контроль 

Прізвище лікаря, який проводив разморожу-
вання кісткового мозку 

15 

16 

17 

18 

19 

20 

21 

22 

23 

24 

25 

26 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

АКТ
про вилучення органів і тканин у донора-трупа для трансплантації

"___" __________ 199_ р. 

1. Вилучення донорських органів і тканин (нирки, серце, легені, печінка тощо)
_______________________________________________________________________________________
проведено після констатації смерті (смерть мозку) хворого з дозволу
_______________________________________________________________________________________
                                                                 (вказати заклад, посаду, прізвище, ім'я, по батькові)
_______________________________________________________________________________________

2. Проводив(ли) вилучення донорських органів і тканин лікар(і), хірург(и)
_______________________________________________________________________________________
                                                                  (вказати заклад, посаду, прізвище, ім'я, по батькові)
_______________________________________________________________________________________

3. Метод вилучення донорських органів (опис інструментально-втручальної операції)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

4. При вилученні донорських органів і тканин були присутні:

- судово-медичний експерт ______________________________________________________________

- реаніматолог _________________________________________________________________________

5. Де зберігаються і кому передані донорські органи і тканини __________________________________
_______________________________________________________________________________________

6. Час початку вилучення ________________________________________________________________

7. Час закінчення вилучення ______________________________________________________________

                     Підписи: реаніматолог ________________________________ 

                                     судово-медичний експерт _____________________ 

                                     лікар(і)-хірург(и) _____________________________ 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЕТИКЕТКА
на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування 

Назва закладу, який заготовив кістковий мозок ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________

число __________________________ місяць ___________________ годин ________________ 19__ р.

Група крові ___________________________________________

Резус-приналежність ___________________________________

Донор ______________________________________________________________________

Об'єм кістковомозкової суміші _________________________________________________

Консервуючий розчин ________________________________________________________

N __________________

Лікар __________________________________ 


Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЕТИКЕТКА
на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації 

Назва закладу, який підготував кістковий мозок для трансплантації ____________________________

______________________________________________________________________________________

число _______________________ місяць _______________________ 19__ р.

Група крові ________________________________________________

Резус-приналежність ________________________________________

Стерильно _________________________________________________

Донор _________________________________________________________

N _____________________________________________________________

Об'єм кістковомозкової суміші ____________________________________

Кількість ядрозберігаючих клітин __________________________________

Захисний розчин ________________________________________________

Термін придатності кісткового мозку (дата, годин) ___________________         Лікар _____________ 

_______________________________________________________________________________________

Примітка. Перед трансплантацією кісткового мозку лікар зобов'язаний перевірити: 1) групу крові хворого; 2) групу кісткового мозку, який береться для трансплантації; 3) сумісність кісткового мозку донора з сироваткою крові хворого; 4) провести біологічну пробу. Трансплантацію кісткового мозку проводити крапельно внутрішньовенно (або внутрішньокістково). 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

ЖУРНАЛ
обліку вилучення донорських органів та тканин з метою подальшої трансплантації

Почато "___" ____________ 19__ р.                    Закінчено "___" ____________ 19__ р. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


стор. 2 ф. N 059/о

N
п/п 

Прізвище, ім'я, по батькові донора 

Стать 

Вік 

Діагноз 

Дата смерті і вилучення органів 

Вилучені органи 

Трансплантаційні центри, до яких передано органи 

Склад комісії по констатації смерті 

Склад бригади забору органів 

10 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
 
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

Статистична карта хворого,
що вибув із стаціонару N |__|__|__|__|__|__|__| 

1. Дата госпіталізації:                                       ······
                                                                                                               (число, місяць, рік) 

2. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3. Стать (чол. - 1, жін. - 2) · 4. Дата народження ······
                                                                                                                (число, місяць, рік) 

5. Житель (міста, смт - 1, села - 2) · 6. Проживає за адресою __________________________________
_______________________________________________________________________________________
                                                                          (область, район, вулиця, будинок, квартира) 

7. Ким направлений (медичний заклад) ____________________________________________________

8. Діагноз при направленні ______________________________________________________________

9. Відділення госпіталізації ___________________ · 10. Профіль ліжок _________________________ 

11. Госпіталізація (екстрена - 1, планова - 2)                                                                          ·

12. Строки госпіталізації (до 6 годин - 1, 7 - 24 год. - 2, пізніше 24 год. - 3)                                  ·

13. Госпіталізація з приводу даного захворювання в даному році

(вперше - 1, повторно - 2)                                                                                                   ·

14. Результат лікування: одужання - 1; поліпшення - 2; погіршення - 3;
без змін - 4; помер - 5; переведення в інший лікувальний заклад - 6;
переведення в інше відділення - 7; здоровий - 8                                                                      ·

15. Дата виписки, смерті:                      ······    ··
                                                                                           (число, місяць, рік)       (час) 

16. Проведено ліжко-днів ______________________

17. Діагноз стаціонару 

Основний 

Ускладнення 

Супутні захворювання 

Код основного діагнозу 

клініч-
ний заключ-
ний 

17а 

  

  

 
 
 
····· 

патоло-
гоана-
томіч-
ний 

17б 

  

  

 
 
 
····· 


стор. 2 ф. N 066/о

18. У випадку смерті (вказати причину):

I. Безпосередня причина смерті
(захворювання або ускладнення основного
захворювання)                                                           а) _______________________________ 
захворювання, яке визвало або обумовило
безпосередню причину смерті                                б) _______________________________ 
основне захворювання вказується останнім           в) _______________________________ 

II. Інші важливі захворювання, які сприяли смертельному результату, але не пов'язані з захворюванням або його ускладненням, які призвели до смерті
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

19. Хірургічні операції 

Дата, час 

Найменування операції (а) 

Ускладнення (б) 

  

  

  

  

19а 

  

  

  

19б 

  

  

  

  

20. Обстеження на RW "___" ________ 19__ р., результат (негативний - 1; позитивний - 2)            ·

                            на ВІЛ "___" _______ 19__ р., результат (негативний - 1; позитивний - 2)             ·

21. Інвалід війни - 1; учасник війни - 2; потерпілий внаслідок аварії на ЧАЕС - 3
(категорія __________, серія __________ посвідчення N __________)

 

Підпис лікаря _____________________________

 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

СТАТИСТИЧНА КАРТА
хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару 

 

1. Код стаціонару

2. Порядковий номер заповнення карти
······
3. Медична карта стаціонарного хворого N
·····

4. Відділення N ··

5. Дата надходження ···

6. Дата вибуття ···

7. Місце проживання (код області, району, міста)
··········

8. Стать: чол. - 1 ·
               жін. - 2 

9. Дата народження
             ····
                       місяць рік 

10. Освіта:
число закінчених класів середньої школи ··
не навчався - 12
школа для розумово відсталих - 13
середня спеціальна - 14
не закінчена вища - 15
вища - 16
інше - 17

11. Джерело засобу існування:
робота -

фізична праця - 1 

розумова праця - 2
без зниження кваліфікації - 3
із зниженням кваліфікації - 4

На утриманні держави -
пенсія за віком - 5
пенсія по інвалідності - 6
стипендія - 7
інші - 8

На утриманні окремих осіб - 9
Інші джерела існування - 10

12. Рік взяття на облік психоневрологічним (наркологічним) закладом
··

13. Число попередніх госпіталізацій
··

14. Дата попередньої виписки з псих. (нарколог.) стаціонару
······

15. Госпіталізований
вперше в житті - 1
повторно - 2
повторно в даному році - 3

16. Надходження:
первинне в даний стаціонар - 1
повторне в даний стаціонар - 2 

17. Ким направлений:

психіатрич. (нарк.) диспансером (кабінетом) - 1
черговим психіатром - 2
інші - 3

18. Звідки поступив:
з дому - 1
переведений з псих. стаціонару - 2
переведений із стаціонару іншого профілю - 3
інше - 4

19. Мета направлення:
лікування - 1
лікування соціально небезпечного хворого - 2
примусове лікування - 3
Експертиза -
судова - 4
військова - 5
трудова - 6

Експертиза наркологічна - для направлення в ЛТП - 7
для примусового лікування - 8
з іншою метою направлення - 9

20. Тривалість захворювання (на момент надходження)
······
днів міс. років

21. Діагноз закладу, який направив хворого
________________________
________________________
________________________
________________________ 



стор. 2 ф. 066/1-о

Код діагнозу ·····

22. Заключний діагноз _____________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Код діагнозу ·····

23. Супутні психічні захворювання
(вкл. алкоголізм) __________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Код діагнозу ·····

24. Результат лікування:
видужання - 1
явне покращання - 2
покращання - 3
без змін - 4
погіршення - 5
смерть - 6

25. У випадку смерті:
безпосередньо від псих. захворювання - 1
соматич. захворювання
(вкл. інфекційне) - 2
самогубство - 3
нещасного випадку - 4
інші - 5

26. Працездатність при виписці:
без обмеження - 1
у зв'язку з психічним станом -
обмежена - 2
знижена - 3
повністю (стійко) втрачена - 4
з інших причин обмежена, знижена, втрачена
(підкреслити) - 5

27. Інвалідність у зв'язку з псих. захворюванням при виписці:
група ·· - 1
інвалід-дитина - 2
не інвалід - 3

28. Вибув:
додому - 1
в інший псих. стаціонар - 2
в інший стаціонар (не психіатричний) - 3
в будинок інвалідів - 4
в заклади спец. лікування - 5
не вибув на кінець року - 6
інші - 7 

29. Число днів внутрішньолікарняних відпусток 

в даному році 

в попередньому році 

число відпусток 

  

  

  

А. Проведено ліжко-днів з моменту надходження (включаючи дні відпустки)

Б. Інвалід війни, учасник ліквідації аварії на ЧАЕС:
так          - 1 ·
ні            - 2 

В. Супутні соматичні захворювання
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Г. Патологоанатомічний діагноз
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Код по МКХ ·····
Д. Лікування ___________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Е. Синдром при надходженні _____________
_______________________________________
_______________________________________

 

Ж. Синдром при вибутті __________________
_______________________________________
_______________________________________

 

Дата "___" ____________ 19__ р.

 

Лікуючий лікар

                                                    Підпис 


 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 


ЛИСТОК
очікування реципієнтів на пересадку органів

Форма N 094/о втратила чинність
 (згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України
 від 30 квітня 2004 року N 227)

 

Код форми за ЗКУД  |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

Історія пологів N _____ 

Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________ Вік _____ років.
Національність ________________________________________________________________ 

Поступила "___" ____________ 19__ р.
__________ годин __________ хвилин
Вибула "___" ____________ 19__ р.
Проведено ліжко-днів ____________________
Палата N ______________________________ 

Група крові ______ Гемоглобін
Резус-приналежність __________________________
Титр антитіл _________________________________
Алергічні реакції _____________________________
RW негативна, позитивна (підкреслити)
Результат досліджень на гонорею _______________ 

Ким направлена _______________________________________________________________________

Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити) ________________________________________

Адреса ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ телефон ____________________

Сімейний стан: шлюб зареєстрований; не зареєстрований; одинока (підкреслити).

Місце роботи, професія, посада вагітної, родильниці (породіллі) _______________________________
_______________________________________________________________________________________

Відноситься до 1 - 3 групи диспансерного обліку потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС: так, ні (підкреслити)

Категорія 1, 2, 3 (підкреслити), серія посвідчення ______________ N ___________________________

Відвідувала лікаря (акушерку) під час вагітності: так, ні (підкреслити)

Скільки разів __________________________ Найменування консультації ________________________

Діагноз при надходженні ________________________________________________________________
Діагноз клінічний _________________________________________________________       Код: 
Діагноз заключний ________________________________________________________     ·····

Ускладнення в пологах, після пологів ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Хірургічні операції, методи знеболювання, ускладнення 

Найменування операції 

Дата, час 

Метод знеболювання 

Ускладнення 

  

  

  

  

  

  

  

  

                                                                              Оперував _________________ (підпис) 

Надання інших видів медичної допомоги ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Вибула: виписана, переведена, померла: вагітною, під час пологів, після пологів (підкреслити) 

Зріст ____ см; Вага _____ Т° _________________
Яка вагітність (за N) ____, пологи (за N) _______
Остання менструація ________________________
Перше ворушіння плоду _____________________
Таз: D.Sp ________ D.Cr _______ D.Tr _________
C.ext _________ C.diag _______ T.vera _________
Окружність живота _________________ см.
Висота дна матки ____________________ см.
Положення плоду, позиція і вид
___________________________________________
Серцебиття плоду, місце, число ударів
___________________________________________
Передлежача частина ________________________
Де знаходиться _____________________________
Пологова діяльність _________________________
Передбачувана вага плоду ____________________
Лікар ____________ Акушерка __________________ 

ПЕРЕБІГ ПОЛОГІВ

Перейми почались ________________________
Води відійшли ___________________________
Якість і кількість вод ______________________
Повне відкриття __________________________
Початок потуг ___________________________
Дитина народилася:
Перша _____ дата ________ годин _______ хв.
Жива, мертва, голівкою, сідницями, ніжками

(підкреслити)

Стать ч - 1, ж - 2 · маса (вага) __ зріст __ см.
Окружність голівки __ см, грудної клітки __ см.
Друга ______ дата _______ годин _______ хв.
Жива, мертва, голівкою, сідницями, ніжками

(підкреслити)

Стать ч - 1, ж - 2 · маса (вага) __ зріст __ см.
Окружність голівки __ см, грудної клітки __ см. 


стор. 2 ф. N 096/о

Профілактика гонобленореї новонародженого проведена ___________________________ (чим)
Оцінка стану новонародженого по шкалі
Апгар _______________________________ балів
Послід виділився: самостійно, відділений, видалений рукою з використанням прийому
__________ через _____ годин _____ хв.
Дитяче місце ціле, під сумнівом ______________
__________________________________________
Оболонки всі, під сумнівом __________________
Пуповина: довжина ___ см, обвивання кругом
______________ особливості _________________
Втрата крові в пологах __________________ мл.
 

Психопрофілактична підготовка, медикаментозне, знеболювання: чим __________
__________________________________________
Ефект: повний, частковий, без ефекту (підкреслити)
Тривалість пологів
__________________________________________
Загальна ____________ I період ______________
II період ____________ III період _____________
Прийняла дитину (акушерка, лікар) ___________
__________________________________________
Послід оглядав ____________________________
Черговий лікар ____________________________
Акушерка _________________________________ 

АНАМНЕЗ

Загальні захворювання ______________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Здоров'я чоловіка __________________________
__________________________________________
Менструація: з ________________________ років
Початок статевого життя з ____ років
Гінекологічні захворювання _________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Попередні вагітності (дати пологів, абортів, ускладнення, оперативні втручання, маса (вага) новонароджених)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Скільки дітей живих ________________________
мертвонароджених _________________________
померло __________________________________
 

Перебіг і ускладнення даної вагітності
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Стан при надходженні (дані зовнішнього огляду):
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Серце ____________________________________
__________________________________________
Пульс ____________________________________
__________________________________________
АТ на правій руці __________________________
лівій _____________________________________
Органи дихання ___________________________
__________________________________________
Органи травлення __________________________
__________________________________________
Сечостатева система ________________________
__________________________________________
Сеча при кип'ятінні ________________________
__________________________________________
Підпис ___________________________________
 


стор. 3 ф. N 096/о  


                                                                     Вкладний листок N 1 

до історії пологів N ___________________________________

прізвище вагітної _____________________________________

ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ 

Дата, час  

Стан 

Примітка 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


стор. 4 ф. N 096/о

Дата, час 

Стан 

Примітка 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


стор. 5 ф. N 096/о  


                                                              Вкладний листок N 2 

                                                              до історії пологів N ___________________________________

                                                              породіллі ___________________________________________

ПЕРЕБІГ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ 

Дата 

Загальний стан 

Стан молочних залоз 

Висота дна матки 

Лохії 

Функція 

Призначення 

сечового міхура 

кишеч-
ника 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


стор. 6 ф. N 096/о

ПЕРЕБІГ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Дата 

Загальний стан 

Стан молочних залоз 

Висота дна матки 

Лохії 

Функція 

Призначення 

сечового міхура 

кишеч-
ника 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


стор. 7 ф. N 096/о

Числа місяця 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

День перебування 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

Р 

В 

 
120 

 
41° 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 
 
110 

 
 
40° 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 
 
100 

 
 
39° 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 
 
90 

 
 
38° 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 
 
80 

 
 
37° 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 
 
70 

 
 
36° 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 
 
60 

 
 
35° 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Стан при виписці, переведенні __________________________________________________________

Виданий листок непрацездатності N __________ з _________________ по _______________ 19__ р.

Новонароджений _________ виписаний ________________ 19__ р. помер _______________ 19__ р.
                                                 стать                                                   дата                                                                     дата 

Мертвонароджений (підкреслити) ____________ годин ______ хвилин ________________________

Переведений куди і коли ________________________________________________________________ 

Палатний ординатор ______________________________ Зав. відділенням ____________________
                                                                                   підпис                                                                                                 підпис 


 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 


Міністерство охорони здоров'я України 

  

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 

Найменування закладу 

КАРТА РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО N _____ 

 

матері 

батька 

дитини 

 

Група крові 

 

 

 

Резус-приналежність 

 

 

 

Прізвище, ім'я, по батькові матері _________________________________________________________

_______________________________________ Вік _______________________________________ років

Національність __________________ Професія ______________________________________________

Шлюб зареєстрований: так, ні (підкреслити)

Постійне місце проживання ______________________________________________________________ 

 

число 

місяць 

рік 

годи-
ни 

хви-
лини 

        Журнал прийому ____________________

        Палата дитини N ____________________

        Ліжко дитини N _____________________

        Палата матері N _____________________

        Ліжко матері N ______________________

        Дитина переведена в палату ___________

        ліжко N ____________________________

        Дата переводу ______________________ 

Народився 

 

 

 

 

 

Поступив 

 

 

 

 

 

Виписаний 

 

 

 

 

 

Помер 

 

 

 

 

 

Переведений 

 

 

 

 

 

Куди 

 

 

 

 

 

Спадковість з боку матері _______________________________________________________________
______________________________ батька _________________________________________________

Гінекологічний і акушерський анамнез

Яка вагітність (за N) ________________________ Які пологи (за N) ____________________________

Захворювання, ускладнення під час вагітності _______________________________________________
______________________________________________________________________________________

Пологи: тривалість І періоду _____________________ II періоду _______________________________

особливості перебігу, операції ____________________________________________________________

Безводний проміжок ____________________________________________________________________

характеристика навколоплідних вод _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________


стор. 2 ф. N 097/о

Стать 

Народився живим/
мертвим 

Доношений/
недоношений 

Маса (вага) 

Зріст 

Окружність 

Асфіксія 

голови 

грудної клітки 

тривалість 

заходи оживлення 

  

 
 

 
 

 
 

 

 
 

 
 

 
 

 

Оцінка стану новонародженого по шкалі Апгар 

Час після народження 

Серцебиття 

Дихання 

Колір шкіри 

Тонус м'язів 

Рефлекси 

Оцінка в балах 

 

 

 

 

 

 

 

Вади розвитку _________________________________________________________________________

Пологові травми _______________________________________________________________________

Профілактика гонобленореї (назва медикаменту, години) _____________________________________
______________________________________________________________________________________

Чергова акушерка _____________________ Черговий лікар ___________________________________

Дитина переведена у відділення новонароджених ___________________________________________
                                                                                                                                                            (дата переведення)
______________ 19__ року __________ годин __________ хвилин

Стан дитини при переведенні із пологового залу ____________________________________________
___________________________ колір шкірних покровів, характер крику ________________________
______________________________________________________________________________________

Дитину здала акушерка _______________________________. Прийняла і провела обробку медсестра
______________________________________________________________________________________

Діагноз попередній _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Діагноз заключний _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 


стор. 3 ф. N 097/о

Перший огляд дитини в палаті (відділенні) новонароджених дітей

"___" __________ 19__ року                                                 ____________ годин _____________ хвилин
             (дата огляду)

Загальний стан (положення дитини, характер крику, тремор, м'язовий тонус)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Шкіряні покрови _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Видимі слизові ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Пуповинний залишок ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Голівка (шви, тім'ячки, пологові пухлини) _________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Форма грудної клітки ___________________________________________________________________

Дихання. Стан легенів. Оцінка по шкалі Сільвермана при дихальній недостатності
______________________________________________________________________________________

Серце (границя, наявність шумів, характер ритму) ___________________________________________
___________________________________________________________ Пульс _____________________

Нервова система _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Органи черевної порожнини _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Відходження меконію ___________________________________________________________________

Сечовиділення ________________________________________________________________________

Зовнішні статеві органи _________________________________________________________________

Наявність анусу ______________________________ Стан кульшових суглобів ___________________
______________________________________________________________________________________

Висновки і попередній діагноз ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Призначення і їх обгрунтування __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 


стор. 4 ф. N 097/о

Дані нагляду медичної сестри за новонародженим 

Дата 

День жит-
тя 

Тем-
пера-
тура 

Маса (вага) 

Зміна стану 

актив-
ність смок-
таль-
ного реф-
лексу 

харак-
тер випо-
рожнен-
ня 

сечо-
виді-
лен-
ня 

час відпа-
дання пупо-
вини 

стан пупо-
винної ранки 

Підпис 

наяв-
ність напа-
дів асфік-
сії 

Слизова 

шкіря-
них покро-
вів 

очей 

ротової порож-
нини 

______ 

 

Р 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

В 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

 

Р 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

В 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

 

Р 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

В 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

 

Р 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

В 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

 

Р 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

В 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

 

Р 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

В 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

 

Р 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

______ 

В 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Протитуберкульозна вакцинація 

Дата 

День життя 

Доза 

N серії вакцини 

Термін придатності 

Реакція на щеплення 

Підпис 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

Вакцинація не проводилася (вказати причину)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 


стор. 5 ф. N 097/о

                                                                                        Вкладний листок до карти розвитку 

                                                                                        новонародженого N _____________ 

                                                                                        Прізвище, ім'я, по батькові матері
                                                                                        _________________________________ 

ВИГОДОВУВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО

(облік у грамах)

Вид догодовування ____________________________________________________________________ 

Години годування 

День життя 

грудне 

дого-
дову-
вання 

грудне 

дого-
дову-
вання 

грудне 

дого-
дову-
вання 

грудне 

дого-
дову-
вання 

грудне 

дого-
дову-
вання 

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Всього 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Години годування 

День життя 

10 

грудне 

дого-
дову-
вання 

грудне 

дого-
дову-
вання 

грудне 

дого-
дову-
вання 

грудне 

дого-
дову-
вання 

грудне 

дого-
дову-
вання 

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В ____ годин 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Всього 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


стор. 6 ф. N 097/о

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ-НЕОНАТОЛОГА 

Дата 

День життя дитини 

Дані огляду, обстеження 

Призначення 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


стор. 7 ф. N 097/о

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ-НЕОНАТОЛОГА 

Дата 

День життя дитини 

Дані огляду, обстеження 

Призначення 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Епікриз _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Стан дитини при виписці (переведенні) ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Рекомендації дільничному лікарю-педіатру __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Дата

______________ Передала дитину ___________________________________    (підпис медичної сестри
                                                                                                                                                                                            (розбірливо) 

______________ Прийняла дитину ________________________________        (підпис дільничної медичної 
                                                                                                                                                                                     сестри, фельдшера) 
                                                                                                                                                                                             (розбірливо) 

Довідку про народження дитини одержала _________________________________________________
                                                                                                                                                          (підпис матері) 
"___" ____________ 19__ року

Дитяча поліклініка N __________ про виписку дитини повідомлена.

Телефонограму передала _______________________ прийняла ___________________________
                                                                             (прізвище)                                                                           (прізвище) 


 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 


ЖУРНАЛ ВІДДІЛЕННЯ (ПАЛАТИ) ДЛЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Форма N 102/о втратила чинність
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України
 від 13 лютого 2006 року N 67)


 Президент України  Верховна Рада України  Урядовий портал  Головна сторінка